GPM-A : algorithme des soins progressifs pour le TPB

Cet article fait partie d’une série consacrée au GPM-A (Good Psychiatric Management pour Adolescents), qui est un traitement généraliste permettant une prise en charge efficace des adolescents souffrant du trouble borderline (TPB).

Il s’agit d’une adaptation du modèle développé pour les adultes par le Dr John Gunderson de l’hôpital de Mc Lean (Université de Harvard).

Comment prévenir au mieux

Un diagnostic tardif ou une absence de diagnostic est discriminatoire. Il prive les jeunes de la possibilité de prendre des décisions thérapeutiques éclairées et fondées sur des preuves. Famille et amis jouent un rôle central dans la prévention et l’intervention précoce. Ce rôle doit être reconnu et soutenu. Des programmes d’éducation et de développement des compétences pour les familles constituent une priorité essentielle pour la recherche sur le traitement.

Le meilleur moyen de prévenir l’apparition de nouveaux « cas » est de dépister le trouble dès l’apparition de caractéristiques sub-seuil.

Une psychothérapie qui marche est une thérapie qui aide les patients à gérer le décalage entre leurs attentes et la réalité. Comme dans toutes les autres maladies, la nature des interventions varie en fonction des différents stades du trouble.

Modèle des stades cliniques de Chanen

Algorithme des soins progressifs

Le GPM est plus efficace que la TCD au niveau des comorbidités

Regroupant tout ce que les soignants ont besoin de connaître avant de se spécialiser dans le traitement du TPB, le GPM réduit les hospitalisations. Des études ont également montré que le GPM s’avère plus efficace que la thérapie comportementale dialectique pour traiter les comorbidités.

Structure du GPM

Le GPM implique un rendez-vous individuel par semaine s’il est jugé utile. On part de ce qui est déjà en place : si le patient prend des médicaments, ou qu’il en a besoin, on peut les utiliser dans la limite du raisonnable. Il convient de s’appuyer sur tout ce qui peut aider, psychoéducation, soutien familial inclus.

Le traitement doit aider les jeunes à améliorer leurs relations avec la famille et les pairs. Il doit également être de courte durée de manière à interférer le moins possible avec la construction identitaire des jeunes. Les jeunes ont mieux à faire que de passer leur jeunesse en thérapie ou à l’hôpital.

Le GPM sera efficace si le patient :

• comprend son trouble,
• gère mieux son hypersensibilité interpersonnelle,
• se prend en main et relève des défis,
• arrive à se comporter autrement.

Hypersensibilité interpersonnelle

Les hauts et les bas des relations

Les relations personnelles peuvent nous faire énormément souffrir au cours de notre vie. Le moindre conflit est susceptible d’engendrer une dysrégulation émotionnelle. Quand cela nous arrive, nous devenons très vulnérables.

Quand on souffre d’un TPB, cette dysrégulation est sans commune mesure avec celle que peuvent ressentir la plupart d’entre nous.  A l’adolescence, les relations sociales de tous les jeunes sont mises à rude épreuve : les parents, les enseignants, les entraîneurs, les copains, les copines ont soudain de nouvelles exigences et sont constamment sur leur dos. Ils ne savent plus très bien sur qui ils peuvent compter, qui va pouvoir les aider et à qui ils vont pouvoir se confier. Soudain, les copains de toujours deviennent inintéressants. On les voit moins, voire plus du tout.

L’attachement à l’adolescence

A l’adolescence, le jeune est tiraillé entre le besoin de s’appuyer sur ses parents et celui de s’en différencier. Chez les adolescents souffrant de TPB, ce tiraillement s’exprime le plus souvent sous forme de deux comportements extrêmes : ils deviennent plus dépendants ou coupent radicalement les ponts.

Les principales caractéristiques diagnostiques* du TPB de l’adolescent sont :

• désir d’exclusivité dans les relations
•  trouble de l’identité (en particulier chez les filles)
• sentiment chronique de vide (automutilation délibérée, tendance à la dissociation)
• colère inappropriée et intense
• idée paranoïde (chez les garçons).

L’hypersensibilité interpersonnelle est le noyau dur du TPB

Les événements interpersonnels déclenchent des peurs d’abandon, des automutilations et des comportements suicidaires, la dévalorisation, la dissociation et les rechutes/rémissions.

Les attachements désorganisés de l’enfance, les problèmes de séparation, la tendance à l’exclusivité dans les relations prédisent le TPB de l’adolescent. La vulnérabilité génétique du TPB (ex : l’allèle court du 5-HTTLPR), les altérations endocrinologiques (ex : les perturbations de l’axe HPA) et les différences neuroanatomiques (ex : les réductions du volume gris dans le cortex orbitofrontal) fournissent une base neurobiologique.

La cohérence interpersonnelle du TPB

Taylor Swift** souffre de TPB. Dans les deux schémas ci-dessous, elle explique comment ce trouble impacte ses relations interpersonnelles. Au départ, tout se passe bien. Son rêve se réalise . Elle nage dans le bonheur. Soudain, elle perçoit une menace. La colère la gagne. Elle se met en retrait, s’abandonne complètement à son désespoir et finit par perdre pied.

Extrait retranscrit à partir de la formation du 21 avril 2023 sur le GPM-A – Lien vers vidéo de la séquence animée par le Pr Lois Choi-Kain

• * Kendler et al. 2011 ; Gunderson et al. ; Fossati et al. ; Zanarini 1990 ; Crick et al. 2005
• ** Autrice-compositrice-interprète et actrice américaine.