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Cet article fait partie d’une série consacrée au GPM-A (Good Psychiatric Management pour Adolescents), qui est un traitement généraliste permettant une prise en charge efficace des adolescents souffrant du trouble borderline (TPB).
Il s’agit d’une adaptation du modèle développé pour les adultes par le Dr John Gunderson de l’hôpital de Mc Lean (Université de Harvard).
Le GPM-A (Good Psychiatric Management pour Adolescents) est un traitement généraliste qui permet une prise en charge efficace des adolescents souffrant du trouble borderline (TPB). Il s’agit d’une adaptation du modèle développé pour les adultes par le Dr John Gunderson de l’hôpital de Mc Lean (Université de Harvard).
Le GPM-A présente deux avantages majeurs : il est à la fois efficace et accessible.
Lorsque les jeunes sont traités pour toutes sortes de problèmes et que leur état ne s’améliore pas, ils perdent espoir. L’absence de traitement entraîne une déficience fonctionnelle. Or aujourd’hui, les traitements font défaut et les professionnels manquent de formation. La diffusion du modèle GPM-A permet de remédier à cette situation.
Une intervention précoce est justifiée dès la présence de 3 des 9 critères du DSM-V [2]. Il est également important d’informer le patient des connaissances scientifiques que l’on a sur le trouble. Il pourra ainsi comprendre sur quels éléments il peut agir. La prise en charge doit s’inscrire dans une cohérence. Pour rentrer dans le cœur des difficultés, le soignant doit s’appuyer sur le patient et sa famille mais aussi sur tout son environnement social. Les informations fournies doivent être formulées dans un langage simple. Il est important que le patient, même lorsqu’il est adolescent (cas le plus fréquent), comprenne bien ce qu’on lui dit.
Il faut informer les patients, les familles, les écoles et les pairs. Les symptômes, les causes, l’évolution et le traitement du TPB doivent être clairement expliqués. L’adolescent·e a besoin de bien comprendre les enjeux pour s’engager dans le traitement. Les soignants doivent donc proposer aux familles des ateliers ou des rendez-vous réguliers de psychoéducation. Ils doivent aussi rester en contact avec l’école de l’adolescent·e et informer les pairs sur la façon dont ils peuvent aider. Une divulgation du diagnostic n’est pas nécessaire. En revanche, informer sur les fragilités des adolescents et les éléments déclencheurs de crise peut s’avérer très utile. A ce jour, de telles pratiques sont très peu répandues. Les soignants n’ont pas l’habitude de travailler avec les pairs, les amis, l’environnement proche et c’est regrettable car ils se privent ainsi d’un outil essentiel pour une prise en charge efficace.
Le soignant doit être attentif aux paroles et ressentis de son patient. Il doit s’intéresser au monde de l’adolescent·e. et lui parler de ce qui l’intéresse. Le soignant est actif et non réactif car sa fonction est de contenir l’impulsivité et les débordements inhérents au TPB. Il doit s’attendre à des stratégies d’évitement de la part de son patient. Les silences, les postures de « sachant » et l’intellectualisation sont à bannir. Quand un adolescent dit que tout va bien, cette affirmation cache généralement une difficulté à exprimer des émotions. Ne pas hésiter à être un peu provocateur et à plaisanter pour sortir l’adolescent de sa passivité. Il est important de travailler sur les situations de crise et les vulnérabilités. Le soignant doit s’engager personnellement dans la relation et être dans la proximité.
Pour des adolescents qui ont une hypersensibilité interpersonnelle, les relations sentimentales sont très attirantes, mais elles sont aussi extrêmement difficiles à gérer. Pour une personne qui ne peut pas prendre soin d’elle-même ou aller en cours, l’amour est rarement tenable. Il vaut mieux s’appuyer sur d’autres aspects de leur vie pour les aider à construire leur identité. En les aidant à renforcer leur capacité à être avec les autres, à s’investir dans leurs projets, leur scolarité et leur avenir, on renforce leur résilience. Il est également nécessaire de trouver un compromis entre des exigences excessives et un lâcher-prise total.
→ les relations avec les parents et la fratrie,
→ la santé (sommeil et alimentation) et l’apparence,
→ la manière d’occuper le temps libre,
→ l’intimité et la sexualité,
→ les contacts avec les amis,
→ les médias sociaux.
Le but est de leur montrer qu’ils peuvent améliorer leurs relations interpersonnelles en travaillant sur leurs vulnérabilités.
Il faut également aider les parents à faire la différence entre ce qui est normal pour un adolescent et ce qui est pathologique. Il ne faut pas confondre les troubles avec de la paresse ou de la lenteur.
Il s’agit d’être à la fois professionnel, engagé et disponible. Quand il s’implique et partage des points de vue, le soignant ne divulgue pas son intimité, mais il doit montrer à l’adolescent qu’il est normal dans certaines situations de réagir comme il l’a fait. Le soignant doit parler avec respect, et se mettre au niveau de son patient. Il ne doit surtout pas parler de haut et de manière didactique. Il doit faire l’effort de rejoindre l’adolescent dans l’état d’esprit où il se trouve : « …si j’avais été dans une situation pareille, moi aussi, j’aurais réagi comme toi, j’aurais pété les plombs… Je n’aurais pas pu résister à la colère et je comprends que tu aies réagi comme ça.». Le soignant peut donc dans certaines situations faire appel à sa propre expérience. Il doit aussi souligner l’importance et l’intérêt des limites. L’adolescent doit apprendre à voir les limites comme quelque chose de structurant et non comme quelque chose qui empêche de faire. Le soignant doit adopter une posture empathique, ouverte dans le but d’arriver à une relation gagnant-gagnant.
Une thérapie doit donner de l’espoir. Si rien ne change, c’est le signe que quelque chose ne va pas. On ne s’obstine pas dans une thérapie qui ne donne aucun résultat tangible au bout de 3 mois. On doit pouvoir dire que telle ou telle thérapie ne semble pas adaptée à la situation ou qu’elle doit être réévaluée ou restructurée autrement.
L’adolescent collabore activement au traitement et prend le contrôle de sa vie. Le GPM-A met l’accent sur la vie à l’extérieur du traitement : « Vis ta vie ! Fixe-toi des objectifs et des défis !» Les soignants ne peuvent pas faire à sa place ; il faut trouver un équilibre entre un accompagnement trop strict et trop souple et être très clair sur le pourquoi des limites : « Tes parents n’auront pas besoin de s’impliquer autant, quand tu te montreras plus fiable ».
Lire à ce sujet les recommandations à l’usage des familles de John G. Gunderson & Cynthia Berkowitz
https://www.borderlinepersonalitydisorder.org/wp-content/uploads/2011/08/Recommandations.pdf
Extrait retranscrit à partir de la formation du 21 avril 2023 sur le GPM-A. Lien vers la vidéo de la séquence animée par le Pr Mario Speranza : cliquez ici (vidéo sur la gestion de la colère avec le Dr Gunderson à 23’53‘’)
Le Centre Anna Freud (Programme de formation et de soutien aux familles et aux aidants)
Le réseau francophone de la TCD (La TCD à l’école)
https://reseau-francophone-tcd.com/la-tcd/
La Stratégie du projet AIR pour les troubles de la personnalité (Australie)
[1] La thérapie comportementale dialectique (TCD) est la thérapie de référence pour ce type de trouble. Malheureusement, encore très peu de soignants sont formés à cette thérapie en France.
[2] Le DSM-5 est la dernière et cinquième édition du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, et des troubles psychiatriques (en anglais Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) de l’Association américaine de psychiatrie (APA, en anglais : American Psychiatric Association) publié le 18 mai 2013.