GPM-A : recommandations et plans de sécurité pour aider les soignants et les parents à prévenir les tentatives de suicide

Cet article fait partie d’une série consacrée au GPM-A (Good Psychiatric Management pour Adolescents), qui est un traitement généraliste permettant une prise en charge efficace des adolescents souffrant du trouble borderline (TPB).

Il s’agit d’une adaptation du modèle développé pour les adultes par le Dr John Gunderson de l’hôpital de Mc Lean (Université de Harvard).

Gérer les risques de suicide : un enjeu critique pour les familles et les soignants des patients borderline

La dysrégulation émotionnelle est très souvent accompagnée de gestes répétés d’automutilation. Ceux-ci doivent être pris au sérieux. En effet, ils représentent un facteur prédictif des tentatives de suicide.

Paradoxalement, c’est quand ils sont le plus en souffrance, quand ils ont le plus besoin de soutien que les jeunes présentant un TPB ont le plus de mal à se tourner de manière appropriée vers leurs proches. Au lieu de demander de l’aide, ils se montreront verbalement agressifs ou mutiques avant de retourner cette violence contre eux-mêmes. Toutefois, ces réactions a priori incompréhensibles et angoissantes pour l’entourage, participent d’un mécanisme pathologique et dangereux, certes, mais paradoxalement efficace pour apaiser les moments de détresse les plus intenses.

Les enfants et les adolescents se distinguent des adultes par un degré beaucoup plus élevé d’impulsivité et une moindre aversion au risque. Évaluer le danger auquel est exposé un adolescent Borderline à un instant T et mettre en place une sorte de protocole qui réduira, dans la durée, le risque d’une issue fatale, est donc un enjeu prioritaire.

Ce que disent les statistiques

Étude rétrospective des suicides (pour les adolescents 15-19 ans)

• Les suicides sont plus fréquents dans les régions où plus de 10% de la population vivent sous le seuil de pauvreté.
• Taux de suicide annuel : 8,22 pour 100 000 jeunes de 15 à 19 ans.

Étude rétrospective des suicides (pour les enfants de 9-10 ans)

• Principaux facteurs de risque : augmentation des conflits familiaux, diminution de la surveillance parentale.
• La plupart des comportements suicidaires ou des automutilation chez l’enfant sont inconnus des personnes qui s’en occupent.

Les traumatismes n’expliquent pas à eux seuls les comportements suicidaires

La façon de gérer la douleur varie d’un adolescent à l’autre. Les suicides avant 19 ans sont plus nombreux dans les pays pauvres. En général, le taux de suicide est de 1 pour 100 000 adolescents âgés de 15 à 19 ans. Cependant, pour les plus suicidaires d’entre eux, les principaux facteurs de risque sont les conflits familiaux majeurs et une faible supervision familiale.

Toutefois, les traumatismes sont loin de tout expliquer. Ils augmentent le risque de troubles psychiatriques en général et non celui de développer un TPB. En fait, celui-ci résulte plus d’une combinaison de facteurs qui vont détériorer le sentiment de sécurité de l’enfant.

A mesure que les enfants grandissent, ils aspirent à plus d’intimité pour construire leur propre identité. Ceux qui n’ont pas une image de soi très stable requièrent dans cette démarche un plus grand soutien de leur entourage. Malheureusement, ils ne lui envoient pas nécessairement les bons signaux et, de ce fait, ne reçoivent pas tout le soutien dont ils ont besoin, ce qui complique leur processus de maturation.

Automutilations : recommandations cliniques

• Brèves interventions TCC et psychothérapies spécifiques du TPB : TCD (Thérapie Comportementale Dialectique) et TBM (Thérapie Basée sur la Mentalisation), si possible (Les médicaments réduisent rarement l’automutilation de façon directe).
• Exprimez votre inquiétude et votre soutien, tout en veillant à réagir de manière contrôlée.
• Replacez l’automutilation dans le contexte plus large des difficultés de la vie.
• Attaquez-vous aux facteurs de stress interpersonnels qui ont fait surgir l’angoisse.
• Discutez avec le patient et sa famille de ce que signifie l’automutilation pour le patient et de ses conséquences.

Décrypter ce qui se cache derrière l’automutilation

L’automutilation est une réponse morbide à une souffrance. Quelque chose ne va pas et doit être résolu. Le jeune a souvent du mal à l’exprimer : il faudra donc se mettre à son écoute et chercher avec lui.

En vérité, les adolescents trouvent souvent leur univers social stressant. En les aidant à en parler, vous trouverez probablement des pistes intéressantes.

Quant aux familles, elles sont évidemment déstabilisées par les automutilations. Il convient donc de leur expliquer que c’est un signe de détresse de leur adolescent : il a besoin que ses parents s’occupent de lui et le soutiennent.

Plus encore, même si cela peut heurter les parents, ils doivent entendre que la priorité est moins de mettre un terme aux gestes d’automutilation que d’amener le patient à parler de ce qu’il éprouve. Car s’est en remontrant à la source de ses difficultés et en y apportant des solutions que l’ont réussit à enrayer le mécanisme.

Les 10 principes de base pour gérer les difficultés

1. Exprimer sa préoccupation : ne pas ignorer, ne pas dénigrer

Soutenir l’adolescent, lui montrer qu’il compte pour nous réduit clairement le risque de suicide.

2. Évaluer le risque : différencier une intention non létale d’une véritable intention suicidaire

En général, certains facteurs augmentent le risque de suicide :

• les interactions stressantes,
• la toxicomanie,
• la dépression,
• la perte de soutien,
• la disponibilité de moyens létaux.

A contrario, d’autres le réduisent sensiblement :

• des interactions harmonieuses, compréhensives et rassurantes,
• la mise en place d’un plan de sécurité (voir ci-dessous),
• l’exercice des compétences comportementales appropriées en cas de crise,
• l’administration d’antipsychotiques à faible dose,
• l’hospitalisation temporaire.

Les adolescents sont eexposés à des facteurs de risque additionnels :

• les problèmes familiaux (Maltraitance, difficultés financières, instabilité de l’emploi, toxicomanie parentale…),
• les difficultés scolaires (Pression familiales excessive, difficultés spécifiques d’apprentissage…),
• les problèmes relationnels avec les autres jeunes (Intimidation, harcèlement, isolement…),
• désormais, les expériences potentiellement traumatisantes vécues sur internet et les réseaux sociaux,
• les problèmes de sommeil (Considèrés de plus en plus comme un facteur prédictif du TPB).

3. Élaborer un plan de sécurité

Un plan de sécurité repose sur quelques principes universels. Ainsi, il comporte nécessairement l’identification de stratégies de coping appropriées. On sait aujourd’hui que se « distraire », autrement dit détourner son attention d’un objet d’inquiétude, est un moyen employé dans le monde animal pour abaisser le niveau de stress. Les humains ne font pas exception. Pouvoir parler en cas de crise à une personne de confiance (parent ou ami) est également un invariant.

En résumé, il s’agit d’établir avec le patient enclin à se mettre en danger une sorte de protocole auquel il pourra se référer en cas de crise. Bien sûr, il lui faudra se l’approprier et sans doute l’affiner au fil du temps.

À cet effet, et même si cela peut paraître inquiétant, il est indispensable de responsabiliser le patient pour qu’il devienne le principal acteur de sa propre sécurité. En effet, le TPB s’accompagne souvent d’un tel manque de confiance en soi que l’on a tendance à laisser à d’autres le soin de décider et d’agir. Il sera également nécessaire d’identifier les facteurs de stress interpersonnel afin de l’aider à anticiper les récurrences puis impliquer l’entourage dans la création d’un « filet de sécurité ».

On peut schématiser ce type de plan de la manière suivante :

Étape 1. identifier les facteurs de stress interpersonnel

J’éprouve un sentiment de panique / je n’arrive plus à respirer / je veux sortir, partir…

J’éprouve un besoin pressant de prendre des cachets ou de boire de l’alcool.

Étape 2. Stratégies d’apaisement

Je pratique une activité qui mobilise mon attention (dessin, peinture, musique, activité manuelle ou sportive…).
Je cajole mon animal de compagnie ou je joue avec lui etc.

Il est bon de disposer de plusieurs alternatives.

Étape 3 : Relations sociales

J’identifie les personnes vers qui me tourner pour me distraire et m’apporter une présence qui me procurera un sentiment de sécurité et de réconfort.

Étape 4 : Personnes à qui je peux demander de l’aide

Je sais à qui demander de l’aide quand je suis en crise, mais je sais aussi ceux que j’éviterai   de solliciter, ilss gèrent mal leur propre stress ou font preuve de peu d’empathie à mon égard.

Étape 5 :  Professionnels ou organismes à appeler en situation de crise

3114 : le numéro national de prévention du suicide

Fil Santé jeunes : 0 800 235 236

SOS Suicide Phénix : 01 40 44 46 45

Urgences psychiatriques : 15

Liste des autres personnes susceptibles de m’aider (à compléter par le patient).

Étape 6 : Sécuriser l’environnement

En accord avec mes proches, tous les médicaments sont mis sous clés. Je n’en ai pas besoin.

En cas d’urgence, les proches ou les soignants peuvent eux-mêmes recourir à différents moyens pour faire face à l’impulsivité du patient et éviter, avec lui, l’escalade vers des états émotionnels incontrôlables.

La première possibilité est de réamorcer les processus cognitifs en utilisant des mécanismes simples comme le fait de compter jusqu’à 10, de réciter des vers, d’établir des inventaires etc. Il est également utile qu’ils puissent s’exprimer, soit en parlant, soit en tenant un journal. On peut encore les inviter à noter systématiquement les avantages et les inconvénients de telle ou telle situation. La distraction pure et simple peut aussi fonctionner. Étonnamment, le TPB s’accompagne souvent d’un goût prononcé pour les films d’horreur, qui semble avoir une vertu apaisante !

Il est aussi très utile de l’aider à revenir aux sensations corporelles : proprioceptives (pratiquer la respiration consciente, faire du yoga ou se livrer à un exercice physique intense), mais aussi tactiles (par exemple prendre une douche froide) ou gustatives (saveurs amères, acides ou brûlantes), etc. Dans cette logique on peut notamment créer, pour les personnes les plus vulnérables au stress, un kit d’urgence sensorielle où l’on pourra par exemple trouver du citron, du tabasco ou du wasabi…).

Au-delà de tous ces éléments, il est important de savoir quel canal de communication privilégier : téléphone, sms, WhatsApp etc.

4. Demander au patient ce qui pourrait l’aider tout en lui donnant suffisamment d’espace pour qu’il se débrouille seul

À l’heure du téléphone mobile, qui induit une illusion de disponibilité permanente, il est aussi important de faire prendre conscience aux patients que l’on peut ne pas être joignable et donc s’assurer que leur sécurité ne repose pas sur une seule personne mais sur un réseau plus large de proches et de professionnels de santé. On peut ainsi aborder le sujet en lui disant :

« Est-ce que ça te ferait du bien de demander à tes parents de t’aider ? Ils peuvent t’offrir un soutien. Si ce n’est pas le cas pour le moment, je peux travailler avec eux pour que cette option soit possible à l’avenir. »

« Ça t’aiderait d’entrer en contact avec quelqu’un en particulier ? »

Il n’est pas nécessaire que l’interaction tourne directement autour de la tendance suicidaire de l’adolescent. Il est même préférable de l’éviter.

« Si tu le souhaites, tu peux m’appeler, mais il serait bien aussi pour toi de demander de l’aide à d’autres personnes. »

5. Hospitaliser à contre-cœur

En l’absence de niveaux de soins intermédiaires, l’hospitalisation doit être utilisée lorsque les comportements de mise en danger de soi sont jugés graves et probables à brève échéance.

Dans ce cas, il convient d’impliquer le patient, en lui disant par exemple :

« Je suis prêt à t’hospitaliser parce que je crains que ta pulsion suicidaire ne soit encore plus difficile à contrôler si je ne le fais pas. Ai-je raison ?… Ce serait mieux pour nous deux si nous pouvions trouver une alternative, n’est-ce pas ? « 

Principaux bénéfices de l’hospitalisation

Globalement, une hospitalisation s’impose pour répondre à des besoins de sécurité mais aussi pour mettre au point ou pour évaluer un traitement. Elle permet aussi de renforcer la participation et les compétences des familles, de traiter les facteurs de stress situationnels : relations amoureuses, famille, travail, etc.

A plus long terme, elle facilitera l’élaboration d’élaborer des plans de suivi et la « révélations » d’informations capitales de l’ordre du « secret »: échecs scolaire, mauvais traitements, abus sexuels…

Dans la mesure du possible, il est souhaitable de participer aux évaluations et aux décisions des services d’urgence. Cela permettra de réduire l’administration de médicaments et d’hospitalisations.

6. Clarifier la chaîne de causalité qui conduit aux gestes suicidaires

Analyser les facteurs de stress interpersonnels, les pertes de soutien etc. permet d’aider les patients à trouver d’autres points d’appui et d’imaginer d’autres manières de réagir.

7. Être clair sur ses propres limites / ne pas se croire omniscient et omniprésent

Les soignants doivent se garder de tomber dans le piège de l’héroïsme. Les patients ont tendance à idéaliser leur thérapeute ou leur médecin traitant et à s’imaginer qu’il ou elle sera capable de résoudre tous leurs problèmes. Se voir comme un sauveur peut être tentant, mais laisser croire cela à son patient est évidemment illusoire et donc dangereux.

8. Explorer l’impact de la thérapie

Quel est son degré d’efficacité ? L’automutilation et les comportements suicidaires ont-ils diminué ?…

9. Discuter avec des collègues (Consultation / supervision)

Les soignants ne doivent pas rester seuls face à leurs questionnements. Le fait d’échanger avec ses pairs peut être considéré comme une mesure d’hygiène mentale et professionnelle. Le regard des collègues non impliqués d’un point de vue émotionnel est évidemment précieux pour sortir de certaines impasses.

10. Impliquer la famille dans les questions de sécurité

En fin de compte, à long terme c’est la famille qui vit au quotidien avec l’adolescent, et non les soignants. Son implication est donc indispensable, ne serait-ce que pour ne pas aggraver la situation. Elle a notamment un rôle essentiel à jouer dans le suivi du plan de sécurité, dans le développement des compétences d’adaptation, et bien sûr dans le contrôle de l’accès aux moyens létaux.

Impliquer et responsabiliser les parents

Les parents doivent responsabiliser leur enfant et lui donner un pouvoir de négociation, sans qu’il croie nécessaire d’adopter un comportement autodestructeur comme monnaie d’échange. À cette fin, ils devront lui apprendre à demander ce dont il a besoin et comment gagner en crédibilité pour l’obtenir. Il leur faudra aussi trouver le temps de se rendre disponibles pour l’écouter, (ce qui est une réelle difficulté), et accepter qu’il ne parviendra pas nécessairement à progresser aussi vite qu’ils le voudraient.

Quand un jeune patient dit à un soignant : « Je veux juste que mes parents me lâchent « , on peut lui répondre :

 » Très bien, c’est normal à ton âge. Alors, que peux-tu faire pour gagnerleur confiance ? Leur crier dessus, les menacer de prendre les clés de la voiture pour te tuer dans un accident ne va sûrement pas les inciter à lâcher la bride ! « 

D’une manière ou d’une autre, il s’agira de le ramener à la réalité pour l’aider à prendre conscience qu’un comportement excessif ou dangereux ne l’aidera pas – bien au contraire – à obtenir ce qu’il souhaite.

L’ambiance familiale au cœur des facteurs de risque

Les conflits familiaux ont une incidence majeure sur les risques de passage à l’acte. Il faut donc trouver le moyen d’éviter ou réduire les tensions à la maison pour maintenir ou retrouver, si possible, une certaine forme de sérénité.

Les difficultés des parents à gérer leurs réactions de peur ou de colère sont évidemment compréhensibles – et il est essentiel de montrer de l’empathie à leur égard. Cependant, il faut aussi qu’ils soient bien conscients que cela ne fait qu’accroître la pression et donc le risque. Il est possible et nécessaire d’aider les parents à gérer ces défis, et s’assurer ainsi de leur collaboration, notamment pour contrôler l’accès aux médicaments et à toutes les autres sources de danger (Alcool, drogues, armes blanches voire armes à feu, etc.).

Autrement dit, les familles ont besoin d’établir leur propre plan de coping pour traverser les crises et en limiter les conséquences pour toutes les parties prenantes. Les psychopathologies des autres membres de la famille peuvent également avoir une incidence. Dans ce cas, il ne faut pas hésiter à organiser leur prise en charge par un professionnel compétent.

Exemple de plan pour aider les parents à faire face à une crise :

1. Déclencheurs possibles

Examens de fin d’année
Conflits au sein de la fratrie…

2. Signes d’alerte

Changements d’humeur soudains
Troubles alimentaires
Problèmes de sommeil…

3. Plan de gestion des émotions

Pratiquer des exercices respiratoires
Se répéter : « J’aime ma fille », « J’aime mon fils »
Prendre conscience de son état émotionnel
Accepter d’être blessé·e

4. Attitudes aidantes

Écoutez pour essayer de comprendre ce qui s’est passé (Être curieux)
Restez calme : ne haussez pas le ton et évitez tout sarcasme
Reformulez ce que vous avez compris de la manière la plus neutre possible, sans porter de jugement
Exprimez votre désir d’aider : « Je suis là pour t’aider »
Choisissez de suivre le plan de coping ensemble

5. Attitudes à éviter

• • Montrer des signes de panique
  • Surréagir de manière agressive
  • Juger, blâmer, invoquer les droits ou les torts des uns et des autres
  • Tirer des conclusions hâtives

6. Si rien ne fonctionne et que l’urgence perdure

Faire appel à un professionnel !

Que faire après la crise suicidaire ?

Après une tentative de suicide (Surtout si elle n’a entraîné aucune séquelle physiologique), il existe pour l’ensemble des parties prenante (À commencer par le jeune), un danger réel d’activer un processus d’évitement.

Pourtant, il est important d’en parler. Pour ce faire, on peut se référer aux recommandations suivantes.

1. 1. Faire un suivi en discutant de toutes les questions de sécurité, y compris de leurs effets sur vous, dans le cadre des rendez-vous prévus.
   2. Compléter l’analyse de la chaîne causale interpersonnelle et discuter des facteurs de stress interpersonnels (Solitude, rejet, dégradation perçue de la relation avec une personne spécifique, etc.).
   3. Interpréter activement les raisons non-spécifiques qui apportent un soulagement, c’est-à-dire l’expérience, l’impression d’être pris en charge ou « soutenu ».
   4. Souligner qu’il est déraisonnable d’attendre de vous une disponibilité pleine et entière 24h/24.
   5. Renforcer la capacité du patient à venir à bout des problèmes en lui faisant prendre conscience des alternatives disponibles.
   6. Aider le patient à réintégrer son établissement scolaire de manière progressive
      (Par exemple, en communiquant avec l’école à propos des tâches, interrogations écrites et de l’attitude de l’environnement) et lui enseigner des techniques d’adaptation.

Extrait retranscrit à partir de la formation du 21 avril 2023 sur le GPM-A.
Lien vers la vidéo de la séquence animée par le Pr Loïs Choi-Kain